Врио руководителя управления 
Роспотребнадзора по Республике Адыгея
С.К. Бгуашевой

ЗАЯВЛЕНИЕ
о прекращении осуществления лицензируемого вида деятельности

_________________________________________________________________________
(полное наименование лицензиата)

_________________________________________________________________________
(сокращенное наименование лицензиата, если имеется)

_________________________________________________________________________
(организационно-правовая форма юридического лица)

_________________________________________________________________________
(место нахождения лицензиата)

сообщает о прекращении осуществляемой им деятельности _______________________________

___________________________________________________________________________
(указывается наименование конкретного вида прекращаемой деятельности)

_________________________________________________________________________
(адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности, наименование
объекта, код КЛАДР, ОКАТО, ОКТМО)

_________________________________________________________________________
(основной государственный регистрационный номер юридического лица,
индивидуального предпринимателя (ОГРН, ОГРНИП),

_________________________________________________________________________
государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица
(индивидуального предпринимателя) и данные документа, подтверждающего

_________________________________________________________________________
факт внесения сведений единый государственный реестр юридических лиц
(единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей)

_________________________________________________________________________
(идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) и данные документа о
постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе)

Способ получения: _________________________________________________________________
        (на бумажном носителе заказным почтовым отправлением с

_________________________________________________________________________
        уведомлением о вручении или в форме электронного документа)

Сведения о работнике, ответственном за взаимодействие с лицензирующим органом: 

_________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии), номер контактного телефона,
_________________________________________________________________________
адрес электронной почты)

Наименование должности
руководителя лицензиата
                                      (личная подпись)     (расшифровка подписи)
     М.П.
(при наличии)