Врио руководителя управления 
Роспотребнадзора по Республике Адыгея
С.К. Бгуашевой

Заявление
о предоставлении сведений о конкретной лицензии

Прошу предоставить сведения о лицензии на вид деятельности:
_________________________________________________________________________
Регистрационный номер лицензии: _________________________________________________________
Сведения о лицензиате:  __________________________________________________________________
                        (полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование лицензиата, 

________________________________________________________________________________________
идентификационный номер налогоплательщика (ИНН),

_________________________________________________________________________
основной государственный  регистрационный  номер (ОГРН)лицензиата)

В случае принятия лицензирующим органом решения о предоставлении лицензии
(отметить нужное):

	выписку из реестра, подтверждающую наличие лицензии, либо справку отсутствии запрашиваемых сведений прошу направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении	
	копию акта о принятом решении прошу направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении 	
	выписку из реестра, подтверждающую наличие лицензии, либо справку об отсутствии запрашиваемых сведений прошу направить в форме электронного документа 	
	копию акта о принятом решении прошу направить в форме электронного документа 	
	выписку из реестра, подтверждающую наличие лицензии, либо справку об отсутствии запрашиваемых сведений представитель организации получит в лицензирующем органе 	
	копию акта о принятом решении представитель организации получит в лицензирующем органе	

Почтовый адрес и (или) адрес электронной почты (при направлении сведений о конкретной лицензии
на бумажном носителе) для предоставления сведений о конкретной лицензии: ____________________

Сведения о платежном документе (в случае, если выписка из реестра
лицензий запрашивается на бумажном носителе): ______________________________________________

Сведения о заявителе: _____________________________________________________________________
                                    (для индивидуального предпринимателя или физического

_________________________________________________________________________________________
               лица - фамилия, имя, отчество (при наличии), идентификационный

_________________________________________________________________________________________
                номер налогоплательщика (ИНН), номер контактного телефона;
_________________________________________________________________________________________
для юридического лица - наименование юридического лица, идентификационный

__________________________________________________________________________________________
номер налогоплательщика (ИНН), номер контактного телефона)

_______________________________     ___________  __________________________________________
    (Наименование должности                  (подпись)                       (инициалы, фамилия)
руководителя юридического лица)

       М.П.
  (при наличии)

или

_____________  ___________________________________________________________________________
   (подпись)                   (инициалы, фамилия индивидуального предпринимателя или физического лица)                                  

      М.П.
 (при наличии)