Врио руководителя управления 
Роспотребнадзора по Республике Адыгея
С.К. Бгуашевой

ЗАЯВЛЕНИЕ
о переоформлении лицензии на вид деятельности

_________________________________________________________________________
(указывается наименование лицензируемого вида деятельности)

Причина переоформления: _________________________________________________
(указывается причина переоформления лицензии)

_________________________________________________________________________
(полное наименование лицензиата)

_________________________________________________________________________
(старое полное наименование лицензиата - в случае изменения наименования)

_________________________________________________________________________
(сведения о правопреемнике лицензиата (наименование, место нахождения и места 
осуществления лицензируемого вида деятельности) - в случае реорганизации лицензиата)

_________________________________________________________________________
(новое место нахождения лицензиата - в случае изменения места нахождения)

_________________________________________________________________________
(старое место нахождения лицензиата - в случае изменения места нахождения)

_________________________________________________________________________
(новые адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности – в случае 
изменения соответствующих адресов, наименование объекта, код КЛАДР, ОКАТО, ОКТМО)

_________________________________________________________________________
(старые адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности – в случае изменения
 соответствующих адресов)

_________________________________________________________________________
(данные документа, подтверждающего факт внесения изменений сведений о лицензиате
 в Единый государственный реестр юридических лиц (Единый государственный реестр 
индивидуальных предпринимателей))

_________________________________________________________________________
(основной государственный регистрационный номер юридического лица,
индивидуального предпринимателя (ОГРН, ОГРНИП), идентификационный номер

_________________________________________________________________________
налогоплательщика (ИНН) и данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе)

просит переоформить документ, подтверждающий наличие лицензии на осуществление деятельности __________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
(указывается наименование конкретного вида работ, услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности)

В случае принятия лицензирующим органом решения о переоформлении лицензии
(отметить нужное):

	выписку из реестра, подтверждающую наличие лицензии, прошу направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении	
	выписку из реестра, подтверждающую наличие лицензии, прошу направить в форме электронного документа 	
	выписку из реестра, подтверждающую наличие лицензии, представитель
организации получит в лицензирующем органе 	

Сведения о работнике, ответственном за взаимодействие с лицензирующим
органом: ________________________________________________________________
            (фамилия, имя, отчество (при наличии), номер контактного телефона,
_________________________________________________________________________
                                        адрес электронной почты)

Приложение:   1. Копии документов и сведения согласно описи.
                 2. Опись прилагаемых документов.

Номер документа	Наименование документа	Количество листов документа	Количество экземпляров	
1	2	3	4	

Наименование должности
руководителя соискателя лицензии   ________________________________________
                                             (личная подпись)   (расшифровка подписи)
     М.П.
(при наличии)