Врио руководителя управления 
Роспотребнадзора по Республике Адыгея
С.К. Бгуашевой

ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении лицензии на осуществление деятельности

_________________________________________________________________________
(указывается наименование вида деятельности, который намерен осуществлять
соискатель лицензии)

_________________________________________________________________________
(полное наименование соискателя лицензии)

_________________________________________________________________________
(сокращенное наименование соискателя лицензии (при наличии)

_________________________________________________________________________
(организационно-правовая форма юридического лица в соответствии с

_________________________________________________________________________
учредительными документами или фамилия, имя и отчество (при наличии)

_________________________________________________________________________
индивидуального предпринимателя)

_________________________________________________________________________
(место нахождения соискателя лицензии)

_________________________________________________________________________
(адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности, который

_________________________________________________________________________
намерен осуществлять соискатель лицензии, наименования объекта, код

_________________________________________________________________________
КЛАДР, ОКАТО, ОКТМО)

_________________________________________________________________________
(основной государственный регистрационный номер юридического лица, индивидуального предпринимателя (ОГРН, ОГРНИП), государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица (индивидуального предпринимателя)

_________________________________________________________________________
и данные документа, подтверждающего факт внесения сведений в Единый государственный реестр юридических лиц (Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей))

_________________________________________________________________________
(идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) и данные документа о
постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе

_________________________________________________________________________
(указывается наименование конкретного вида работ, услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности, который намерен осуществлять соискатель лицензии)

В случае принятия лицензирующим органом решения о предоставлении лицензии
(отметить нужное):

	выписку из реестра, подтверждающую наличие лицензии, прошу направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении	
	выписку из реестра, подтверждающую наличие лицензии, прошу направить в форме электронного документа 	
	выписку из реестра, подтверждающую наличие лицензии, представитель
организации получит в лицензирующем органе 	

Сведения о работнике, ответственном за взаимодействие   с лицензирующим
органом: ________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии), номер контактного телефона,
_________________________________________________________________________
адрес электронной почты)

Приложение:  1. Копии документов и сведения согласно описи.
                2. Опись прилагаемых документов.

Номер документа	Наименование документа	Количество листов документа	Количество экземпляров	
1	2	3	4	

Наименование должности
руководителя соискателя лицензии ________________________________________
                                       (личная подпись)   (расшифровка подписи)
     М.П.
(при наличии)